Ga naar de inhoud
Menu
Zoeken
Zoek
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Spiraaltje
Urineonderzoek
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuws
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Spiraaltje
Urineonderzoek
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuws
Green Climacteric Scale
Contactgegevens
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Datum van invullen
(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Symptomen
0 = nooit 1 = af en toe 2 = vaak 3 = heel vaak
1. Stemmingsklachten
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
2. Aanvallen van hartkloppingen
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
3. Gespannen, gejaagd of nerveus
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
4. Slaapproblemen
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
5. Paniekaanvallen en/of angstig gevoel
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
6. Concentratieproblemen
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
7. Vergeetachtigheid
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
8. Vermoeidheid/lusteloosheid
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
9. Ongeïnteresseerdheid
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
10. Neerslachtig/ niet gelukkig voelen
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
11. Huilbuien
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
12. Snel geïrriteerd zijn
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
13. Minder zelfwaardering
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
14. Gevoel van duizeligheid/flauwvallen
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
15. Gespannen gevoel in hoofd/lichaam
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
16. Tintelingen of minder gevoel in hoofd/lichaam/handen/voeten
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
17. Vocht vasthouden
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
18. Hoofdpijn
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
19. Spier- en/of gewrichtspijn
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
20. Ademhalingsproblemen
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
21. Opvliegers
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
22. Nachtelijk zweten
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
23. Geen zin meer in seks
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
24. Vaginale droogheid en branderigheid
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
25. Vaginale klachten zoals: jeuk, irritatie, fluor
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
26. Gespannen borsten
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
27. Urineverlies
Voer een nummer in van
0
tot
3
.
28. Zijn er nog andere klachten die niet in de vragenlijst staan:
Familie
Is bekend op welke leeftijd uw moeder of zussen in de overgang zijn gekomen?
Zo ja, op welke leeftijd?
Verstoren de klachten uw:
Werkefficiëntie of productiviteit
Niet
Licht
Matig
Hevig
Relatie met collega's
Niet
Licht
Matig
Hevig
Sociale activiteiten
Niet
Licht
Matig
Hevig
Verplichtingen thuis/gezin
Niet
Licht
Matig
Hevig
Gezondheid
Roken
Alcohol, hoe vaak en hoeveel
Medicatie
Ziekten