Menu

Aanmelden bij Huisartsenpraktijk Oosterpoort

"*" geeft vereiste velden aan

Uw gegevens

Geslacht*
DD slash MM slash JJJJ
Identiteitskaart, paspoort of rijbewijs + nummer

Adresgegevens

Adres*

Zorggegevens

Naam + telefoonnummer

Toestemming

MM slash DD slash JJJJ
Ik verklaar hierbij dat ik mijn vorige huisarts op de hoogte stel van mijn overschrijving en toestemming geef voor het overdragen van mijn medische gegevens*
Ik geef toestemming voor uitwisseling via LSP* zodat andere zorgverleners die ik raadpleeg een samenvatting van mijn medische gegeven in kunnen zien*
Ik verklaar per heden ingeschreven te staan bij Huisartsenpraktijk Oosterpoort*
© MC Stadspoort