Ga naar de inhoud
Menu
Zoeken
Zoek
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Spiraaltje
Urineonderzoek
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuws
Menu
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Spiraaltje
Urineonderzoek
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuws
Vragenlijst urineonderzoek
"
*
" geeft vereiste velden aan
Contactgegevens
Naam
*
Geboortedatum
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Vragen
Sinds hoeveel dagen heeft u al last?
Pijn/branderig gevoel bij het plassen?
Ja
Nee
Klein beetje plassen?
Ja
Nee
Vaker plassen?
Ja
Nee
Loze aandrang?
Ja
Nee
Pijn in onderbuik
Ja
Nee
Pijn in onderrug
Ja
Nee
Urineverlies
Ja
Nee
Riekende urine
Ja
Nee
Bloed in urine
Ja
Nee
Heeft u ook last van?
Flankpijn/pijn in/bovenin rug
Ja
Nee
Koorts? (>38 graden)
Ja
Nee
Algeheel ziek zijn
Ja
Nee
Koude rillingen
Ja
Nee
Pijn tussen anus en balzak?
Ja
Nee
Overige vragen
Datum en tijdstip opvangen urine
Gekoeld bewaard
Ja
Nee
Uit een katheter
Ja
Nee
Eerste urine van dag/langer dan 2 uur na vorige plas?
Ja
Nee
Midstream (d.w.z. beetje plassen, daarna opvangen)
Ja
Nee
Allergie antibioticum
Ja
Nee
Terugkerende klachten
Ja
Nee
Bezwaar tegen vervolgonderzoek ten koste van eigen risico?
Ja
Nee
Let op: dit wordt alleen gedaan indien nodig
Is er ook kans op een SOA?
Ja
Nee
Let op: Hier wordt niet standaard op getest
Last van ongewone afscheiding/jeuk penis/vagina
Ja
Nee
Menstrueert u op het moment?
Ja
Nee
Kans op een zwangerschap?
Ja
Nee
Indien zwanger: sinds hoeveel weken?
Herkent u de klachten van een eerdere blaasontsteking?
Ja
Nee
