Ga naar de inhoud
Menu
Zoeken
Zoek
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Spiraaltje
Urineonderzoek
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuws
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Spiraaltje
Urineonderzoek
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuws
Reisanamneseformulier
"
*
" geeft vereiste velden aan
Uw gegevens
Geslacht
*
M
V
Voorletter(s)
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Geboorteland
*
Datum van immigratie
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoon
Gewicht
Beroep
Burger Service Nummer
*
Reisgegevens
Reden van de reis
vakantie
werk
familie- of vriendenbezoek
vestiging
stage
anders
Toelichting reden van reis
Accomodatie
hotel/pension
appartement
camping/tent
guesthouse/lodge/hut
bij lokale bevolking
bij familie/vrienden
(cruise)schip
anders
Licht acomodatie toe
Risicovolle activiteiten tijdens de reis
verblijf > 2.500m hoogte
omgang met dieren
(water)sport
seks, tatoeage of piercing
medische (be)handelingen
anders
Toelichting risicovolle activiteiten
Reisgezelschap
geen (individuele reis)
partner/gezin
familie/vrienden
groep
anders
Toelichting reisgezelschap
Bestemming 1 - land
*
Bestemming 1 - Gebied/regio/plaatsnamen
Bestemming 1 - startdatum
*
Bestemming 1 - einddatum
*
Bestemming 1 - einddatum
*
Bestemming 1 - aantal dagen
*
Medische gegevens
Bent u onder behandeling of controle van een arts?
*
Ja
Nee
Naam en reden
Is deze op de hoogte van uw reis?
Ja
Nee
Lijdt u aan een chronische ziekte?
*
Ja
Nee
Welke ziekte?
suikerziekte
epilepsie
hart- of vaatziekte
stollingsstoornis
kanker
psoriasis
nierziekte
hiv/aids
maardarmziekte
anders
Toelichting welke ziekte
Gebruikt u medicijnen of de (anticonceptie) pil?
*
Ja
Nee
Welke medicijnen?
Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of een ander psychisch probleem gehad?
*
Ja
Nee
Welke stoornis/probleem?
depressie
psychose
angststoornis
verslaving
anders
Toelichting psychische stoornis/probleem
Bent u ergens allergisch voor?
*
Ja
Nee
Welke allergieën?
kippeneieren/kippenei-eiwit
bijen- of wespengif
medicijnen (licht toe)
anders (licht toe)
Toelichting allergieën
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?
*
Ja
Nee
Reden
Heeft u een pacemaker of een vaatprothese?
*
Ja
Nee
Welke?
pacemaker
kunsthartklep
stent
anders
Toelichting pacemaker/vaatprothese
Bent u ooit geopereerd?
*
Ja
Nee
Aard operatie(s)
Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u één van beiden ooit ondergaan?
*
Ja
Nee
Datum en reden
Bent u zwanger of van plan dat binnenkort te worden?
*
Ja
Nee
Aantal weken zwanger
Geeft u borstvoeding?
*
Ja
Nee
Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald?
*
Ja
Nee
Bent u ooit gevaccineerd?
*
Ja
Nee
Welke vaccinaties?
als kind
in militaire dienst
i.v.m. een reis
anders
Toelichting vaccinaties
Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten?
*
Ja
Nee
Welk vaccin / malariatabletten?
Welke bijwerkingen
flauwvallen
koorts
huiduitslag
anders
Toelichting bijwerkingen
Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?
*
Ja
Nee
Aard problemen
Draagt u contactlenzen?
*
Ja
Nee
Type contactlens
hard
zacht
Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?
*
Ja
Nee
Welke klachten?
Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben
Ja
Nee
Welke zaken wilt u bespreken?
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.